Ma candidature citoyenne

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Vos coordonnées

NOM (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)(jj/mm/aaaa)

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Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Numéro de téléphone (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Vos justificatifs

Afin que votre candidature soit prise en compte, vous devez impérativement y joindre les justificatifs nécessaires selon votre situation et votre âge.

Quelle est votre situation ? (obligatoire)

J'habite à Agen

Je travaille à Agen

Justificatif à joindre pour une personne habitant à Agen (obligatoire)

Vous pouvez fournir une copie de votre carte d’électrice ou d'électeur ou un justificatif de domicile (facture de fournisseur d'énergie ou de téléphone).

Justificatif à joindre pour une personne travaillant à Agen

Vous pouvez fournir une copie de contrat de travail, de bulletin de salaire de moins de 3 mois ou un extrait Kbis.

Etes-vous majeur(e) ou mineur(e) ? (obligatoire)

Majeur(e)

Mineur(e)

Justificatif à joindre pour une personne mineure

Si vous êtes mineur(e) vous devez joindre obligatoirement une autorisation écrite et signée de votre représentant légal à votre candidature.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données personnelles soient traitées conformément à la politique confidentialité du site Internet de la Ville d'Agen (obligatoire)

Oui

Votre candidature

Pour quelle commission vous portez-vous candidate ou candidat ? (obligatoire)

Pourquoi ce thème vous intéresse-t-il ? (obligatoire)

Que pensez-vous pouvoir apporter à cette commission ? (obligatoire)

Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?

Vos engagements

Informations transmises (obligatoire)

Je certifie la sincérité des informations transmises

Respect et assiduité (obligatoire)

Je m’engage à respecter les valeurs républicaines, les personnes et les débats. Je m’engage également à être assidu aux réunions de la commission dans laquelle je siégerai

Contrepartie financière (obligatoire)

J’ai bien noté que la participation à ces commissions ne fera l’objet d’aucune contrepartie financière

Diffusion de mes informations dans les documents publics (obligatoire)

J’ai bien noté que ma participation à cette commission municipale sera publique, et que mes nom et prénom figureront dans la délibération installant ces commissions lors du conseil municipal d’octobre 2026. J’autorise donc la ville d’Agen à collecter mes données et à communiquer mes nom et prénom

Ne remplissez pas ce champ!

Dernière mise à jour le 03.07.2026

Informations sur vos données personnelles

Les informations personnelles collectées via ce formulaire sont uniquement destinées aux services de la Ville d'Agen dans le cadre de l'étude de votre candidature à une commission municipale de la Ville d'Agen et pour prendre contact avec vous le cas échéant. Ces données ne seront pas conservées au-delà de 24 mois suivant la date de votre candidature, ni transmises à un tiers ou utilisées à d'autres fins. Ces données sont stockées en France.

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